４/５(金)映画会お申込みフォーム

お子さまのお名前

おなまえのふりがな

お子さんの療育・障害者手帳は(映画の場合中学生以下は必ずチェック)

あり

なし

この映画会への参加は

初めて

２回以上

お子さんの誕生月(映画開催時の誕生月にささやかなサプライズ企画があります。今回は4月を予定)

所属または校名・園名

学年

付き添いの方①　名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など　お子さんの場合誕生月(任意)

付き添いの方②　名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など　お子さんの場合誕生月(任意)

付き添いの方③　名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など　お子さんの場合誕生月(任意)

付き添いの方④　名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など　お子さんの場合誕生月(任意)

メールアドレス

携帯番号(無い場合は0)

FAX番号(無い場合は0)

特に配慮してほしいことがありましたらお知らせください。肢体さんにつきましては、ご要望（移乗のお手伝い、要電源など）をお聞かせください。車いす席は、最前列に２席の予定です。

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