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4/5(金)映画会お申込みフォーム
お子さまのお名前
おなまえのふりがな
お子さんの療育・障害者手帳は(映画の場合中学生以下は必ずチェック)
あり
なし
この映画会への参加は
初めて
2回以上
お子さんの誕生月(映画開催時の誕生月にささやかなサプライズ企画があります。今回は4月を予定)
選択なし
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
所属または校名・園名
学年
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
それ以外
付き添いの方① 名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など お子さんの場合誕生月(任意)
付き添いの方② 名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など お子さんの場合誕生月(任意)
付き添いの方③ 名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など お子さんの場合誕生月(任意)
付き添いの方④ 名前(ふりがなも)と続柄、学校名、学年など お子さんの場合誕生月(任意)
メールアドレス
携帯番号(無い場合は0)
FAX番号(無い場合は0)
特に配慮してほしいことがありましたらお知らせください。肢体さんにつきましては、ご要望(移乗のお手伝い、要電源など)をお聞かせください。車いす席は、最前列に2席の予定です。
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